Ca lâm sàng: đường cong 39° về 5,8° sau khoảng 29 tháng mặc áo nẹp

Cong vẹo cột sống có thể là đường cong đơn (chữ C) hoặc đường cong đôi (chữ S). Ở ca này chỉ có một đường cong ở đoạn thắt lưng với đỉnh tại đốt sống L1, góc Cobb 38,65°. Mức 25°–40° là khoảng mà áo nẹp có bằng chứng tốt nhất ở trẻ còn đang lớn: thử nghiệm BrAIST (NEJM 2013) gồm 242 trẻ với góc Cobb 20°–40° ghi nhận 72% thành công ở nhóm đeo nẹp so với 48% ở nhóm chỉ theo dõi, và các khuyến cáo SOSORT 2016 chỉ định nẹp cho trẻ còn tăng trưởng có đường cong trên khoảng 20° và có nguy cơ tiến triển.

Theo phòng khám, bạn nhỏ 15 tuổi và ở mức Risser 3 khi đến khám, nghĩa là xương đã cốt hóa một phần và còn một lượng tăng trưởng nhất định. Risser 3 nằm trong phạm vi chỉ định nẹp của SOSORT (Risser 0–3) nhưng ngoài phạm vi của thử nghiệm BrAIST (Risser 0–2), nên các con số của BrAIST không áp dụng trực tiếp cho bạn nhỏ này. Risser càng cao thì tiềm năng tăng trưởng còn lại càng ít, và nguy cơ tiến triển thường thấp hơn trẻ Risser 0.

Hai phim X-quang cạnh ảnh lưng được chụp cùng thời điểm. Phim bên trái được lật để nhìn như từ phía sau, phim bên phải nhìn từ phía trước. Các đường cam là các đường đo góc Cobb và các khung đỏ ghi số đo từng đoạn. Kết quả: 38,65°.

Ảnh lưng cho thấy thân lệch và hai bên eo không cân đối, tương ứng với đường cong thắt lưng trên phim. Ảnh bên ngoài chỉ để minh họa, không thay thế phim X-quang.

Ngày 18/12/2022 phòng khám chụp ba phim cùng ngày: không mặc áo (nhãn “K ÁO”), trong áo ngày và trong áo đêm. Đây là bộ phim X-quang đầu tiên chụp khi bạn nhỏ đang mặc áo (sau khoảng thời gian tối thiểu giữa hai lần chụp theo nguyên tắc chuyên môn). Có phim không áo cùng ngày nên độ chỉnh trong áo được tính đúng nghĩa: so phim trong áo với phim không áo chụp cùng ngày, chứ không so với phim 2/8/2022.

Trên mỗi phim phần mềm ghi hai góc đo (góc trên và góc dưới). Theo chỉ dẫn của phòng khám, đường cong thắt lưng lấy theo góc dưới.

Hai điều cần phân biệt. Thứ nhất, so với phim đầu tiên (2/8/2022, 38,65°), góc khi không mặc áo ngày 18/12/2022 đã còn 8,0° (giảm khoảng 79%; theo góc trên 9,8° là khoảng 75%): đó là hiệu quả điều trị trên đường cong sau khoảng 4,5 tháng, không phải độ chỉnh trong áo. Thứ hai, độ chỉnh trong áo là phép so sánh cùng ngày: áo đêm đưa góc dưới từ 8,0° xuống 0,8° (khoảng 90%), còn áo ngày không chỉnh thêm ở góc dưới (9,8° so với 8,0°).

Cần đọc kết quả của áo ngày cho đúng: khi góc không áo đã thấp (8,0°), áo ngày còn rất ít “dư địa” để chỉnh thêm; phần trăm chỉnh phụ thuộc vào đường cong ban đầu, và sai số đo góc Cobb (khoảng ±5°) lớn hơn chênh lệch 1,8° giữa hai góc dưới. Áo ngày và áo đêm cũng có vai trò khác nhau: áo đêm được thiết kế để nắn mạnh khi nằm, áo ngày để giữ khi vận động.

So với nghiên cứu: trong nghiên cứu áo Boston của Emans và cs. (Spine 1986; 295 bệnh nhân) độ chỉnh trong áo tốt nhất trung bình khoảng 50%; nghiên cứu của Brown và cs. (J Pediatr Orthop 2026; 50 trẻ, áo Rigo Chêneau) ghi nhận 55 ± 20%. Độ chỉnh của áo đêm ở ca này (khoảng 90%) cao hơn các mức đó, còn áo ngày thấp hơn. Chi tiết ở mục 6.

Về cách lấy phim: không ai chỉ định chụp X-quang hai lần cách nhau vài ngày vì phơi nhiễm tia; nguyên tắc chuyên môn là cách tối thiểu 3 tháng giữa hai lần chụp. Vì vậy phim đầu tiên (2/8/2022) và bộ phim ngày 18/12/2022 cách nhau khoảng 4,5 tháng. Trong các tóm tắt nghiên cứu chúng tôi đã đọc (Emans, Lou, Brown, Bonsignore-Opp, Davis, D’Amato) không nghiên cứu nào nêu khoảng cách giữa các phim.

Hơn hai năm sau (30/12/2024, bạn nhỏ 17 tuổi), bạn đã cai được áo ban ngày và chỉ còn mặc áo đêm. Vì vậy phim cuối chỉ có hai phim: không mặc áo và trong áo đêm. Trên phim, góc đo khi không mặc áo là 5,8° (đo thêm: 2,4°); trong áo đêm là −4,5° (đo thêm: 2,1°), nghĩa là đường cong được nắn vượt qua đường thẳng về phía đối diện.

So với phim đầu tiên: khi không mặc áo, góc Cobb giảm từ 38,65° xuống 5,8°, tức giảm khoảng 85% (32,9°). Theo quy ước, góc dưới 10° không được xem là cong vẹo cột sống, và sai số đo góc Cobb (khoảng ±5°) lớn hơn giá trị còn lại. Việc áo đêm vẫn nắn vượt (−4,5°) được phòng khám xem là dấu hiệu tiên lượng rất tốt.

Quy trình theo phòng khám: mặc áo cho đến khi xương cốt hóa hết và đường cong không còn đáp ứng với lực nắn, rồi mặc thêm khoảng một năm để chắc chắn; sau đó cai áo ngày trước, rồi giảm dần áo đêm. Ở thời điểm phim cuối bạn đã qua bước cai áo ban ngày và đang ở giai đoạn áo đêm. Việc cai áo đêm hoàn toàn và theo dõi tiếp mới cho phép kết luận cuối cùng theo tiêu chí tránh mổ; với góc 5,8°, thấp hơn nhiều so với ngưỡng 50°, ca này hiện ở rất xa ngưỡng phẫu thuật.

Chúng tôi tra PubMed để tìm mức độ chỉnh trong áo trung bình. Chưa tìm thấy phân tích gộp chính thức nào cho một con số trung bình chung: tổng quan hệ thống của Peeters và cs. (Spine 2022; 28 nghiên cứu) chỉ tổng hợp các yếu tố dự báo (độ mềm dẻo của đường cong liên quan mạnh với độ chỉnh trong áo; áo CAD/CAM và áo bó bột không khác nhau rõ rệt về độ chỉnh), còn phân tích gộp của Zheng và cs. (Children 2023) chỉ báo cáo chênh lệch tính bằng độ. Vì vậy chúng tôi tổng hợp từ từng nghiên cứu riêng lẻ.

Tính toán: với năm nhóm áo toàn thời gian có số trung bình (Emans, Lou, Brown và hai nhóm của Bonsignore-Opp; tổng 474 bệnh nhân), trung bình gia quyền theo cỡ mẫu là khoảng 47%. Các trung bình của từng nghiên cứu dao động từ 22% đến 55% ở áo toàn thời gian, lên 73% ở đường cong thắt lưng–ngực và 96–98% với áo đêm Providence đo trên phim nằm ngửa (phim nằm ngửa thường cho độ chỉnh cao hơn phim đứng). Đây là phép tính số học của chúng tôi, không phải phân tích gộp chính thức.

Nhận định: độ chỉnh trong áo đêm của ca mẫu (khoảng 90%) cao hơn trung bình gia quyền khoảng 43 điểm phần trăm và cao hơn mức của đường cong thắt lưng–ngực trong nghiên cứu của Davis (73%); thấp hơn một chút so với áo đêm Providence (96–98%, nhưng đo trên phim nằm ngửa). Độ chỉnh của áo ngày (không chỉnh thêm so với phim không áo cùng ngày) thấp hơn mức trung bình của các nghiên cứu, nhưng phần trăm này phụ thuộc vào việc đường cong không áo khi đó đã thấp (8,0°) và sai số đo (±5°). Vì vậy kết luận chính của ca này là áo đêm chỉnh rất tốt, còn hiệu quả của áo ngày không thể đánh giá được từ phim ngày 18/12/2022.

Kết quả cuối cùng, cùng đơn vị (số độ cải thiện): trong nghiên cứu Boston của Emans và cs., sau khi ngừng đeo áo ít nhất một năm, 49% bệnh nhân có góc cong trong khoảng ±5° so với ban đầu, 39% cải thiện 5°–15° và chỉ 4% cải thiện hơn 15°; độ chỉnh khi không mặc áo trung bình chỉ còn khoảng 23% khi bắt đầu cai áo và 11% ở lần theo dõi cuối. Ở nghiên cứu của Brown và cs., góc cong chính trung bình ở lần theo dõi cuối là 32 ± 12° (đường cong ban đầu 20°–40°). Ca này cải thiện 32,9° (giảm khoảng 85%) khi không mặc áo, thuộc nhóm hiếm gặp ở các nghiên cứu đó. Lưu ý: nghiên cứu Boston là nghiên cứu cũ, gồm nhiều kiểu đường cong, và ca mẫu vẫn đang mặc áo đêm.

Về kết quả đi kèm: trong nghiên cứu của D’Amato và cs., tỷ lệ không tiến triển quá 5° ở đường cong thắt lưng–ngực là 93% và đường cong thắt lưng là 94% (toàn bộ 102 trẻ: 74%); trong nghiên cứu của Brown và cs., nhóm có độ chỉnh từ 45% trở lên đạt tỷ lệ thành công 88%. Các tỷ lệ này dùng tiêu chí khác nhau và không so sánh trực tiếp với tỷ lệ tránh mổ của BrAIST.

Ảnh chụp ngoài giúp phụ huynh dễ nhìn thấy thay đổi về dáng thân qua các thời điểm. Ảnh được giữ nguyên, kể cả chú thích viết trên người, như bản gốc của phòng khám.

Trước khi đối chiếu cần phân biệt ba loại con số khác nhau, vì chúng đo ba việc khác nhau và không so sánh trực tiếp được với nhau: (1) tỷ lệ thành công trong các thử nghiệm là tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt, ví dụ BrAIST tính là khi hết tăng trưởng góc Cobb vẫn dưới 50° (tức tránh được ngưỡng phẫu thuật); (2) độ chỉnh trong áo là phần trăm đường cong giảm ngay khi đang mặc áo; (3) mức giảm 85% của ca này là phần trăm giảm góc Cobb của một bệnh nhân (38,65° → 5,8°).

Các nghiên cứu trên là mối liên quan ở mức nhóm bệnh nhân, không chứng minh rằng chính các yếu tố đó tạo ra kết quả của riêng bạn nhỏ này. Không có nghiên cứu nào cho phép tính một tỷ lệ thành công chính xác cho riêng ca này; muốn ước lượng cá thể hóa có thể dùng công cụ BrAIST-Calc (Dolan và cs., Spine 2024), cần tuổi, giới, BMI, Risser, góc Cobb và số giờ đeo trung bình mỗi ngày. Ca này đã có tuổi (15), giới (nữ), Risser (3), góc Cobb (38,65°) và số giờ đeo (khoảng 22 giờ/ngày); chỉ còn thiếu BMI.