Bàn chân khoèo và Ponseti: ảnh hưởng lên khớp và vai trò của nẹp

Tóm tắt nhanh

• Cổ chân (bằng chứng mạnh, phân tích gộp nhiều nghiên cứu): trẻ sau Ponseti nhón chân đẩy bước yếu hơn, tầm cử động cổ chân hẹp hơn, bàn chân hay xoay vào trong khi đi.
• Gối và háng: thay đổi chủ yếu là bù trừ. Gối duỗi kém hơn một chút, háng xoay ra ngoài để bàn chân không bị chĩa vào trong.
• Bó bột và nẹp: biến chứng được ghi nhận là ở da và vùng khoeo gối. Chưa có nghiên cứu lớn nào chứng minh bột hay nẹp làm hỏng khớp gối, khớp háng.
• Gân gót: nếu nẹp không giữ bàn chân ở tư thế nhấc mũi lên (gập mu), gân gót dễ co rút lại. Đây là kiểu tái phát hay gặp nhất; cắt gân gót lần hai là phẫu thuật thêm phổ biến nhất.
• Giai đoạn muộn (tái phát, điều trị muộn): trong các nghiên cứu phân tích dáng đi, 50–70% trẻ tái phát có háng xoay ra ngoài để bù, 71% có xương chày xoắn vào trong, 29% bị ưỡn gối; khoảng 30% trẻ tái phát đã phải cắt gân gót lần hai.
• Nẹp cổ-bàn chân (AFO) thông thường chỉ giữ thẳng là không đủ: trong một nghiên cứu so sánh, nhóm mang AFO tái phát 83%, nhóm mang nẹp Denis Browne tái phát 31%.

Bàn chân khoèo và phương pháp Ponseti

• Nắn và bó bột: mỗi tuần nắn nhẹ bàn chân rồi bó bột từ ngón chân lên tận bẹn, gối gập 90°. Thường cần 5–7 lần bó bột.
• Cắt gân gót qua da: phần lớn trẻ cần một vết cắt nhỏ ở gân gót (gân Achilles) để bàn chân nhấc mũi lên được. Sau đó bó bột thêm khoảng 3 tuần cho gân liền lại ở độ dài mới.
• Mang nẹp dạng bàn chân (nẹp Denis Browne): hai chiếc giày nối với nhau bằng một thanh ngang. Bàn chân bệnh xoay ra ngoài 60–70° và nhấc mũi lên 10–15°. Trẻ mang gần như cả ngày trong 3 tháng đầu, sau đó mang khi ngủ đến 4–5 tuổi.

Cách đọc bằng chứng: mức độ tin cậy

Sau điều trị: dáng đi ở cổ chân, gối, háng

Cổ chân – bằng chứng mạnh

• Phân tích gộp 20 nghiên cứu (Grin và cộng sự, 2023): so với trẻ khỏe, trẻ sau Ponseti gập lòng khi đẩy bước ít hơn, nhấc mũi chân ở thì lăng kém hơn, và tầm cử động cổ chân hẹp hơn có ý nghĩa thống kê. Bàn chân cũng chĩa vào trong nhiều hơn khi đi.
• Phân tích gộp về lực (Tuinsma và cộng sự, 2018): lực đẩy và công suất của cổ chân thấp hơn trẻ khỏe. Tuy nhiên kết quả này không kém hơn trẻ được phẫu thuật.

Khớp gối – bằng chứng trung bình

• Ở giữa thì đứng, gối của trẻ sau Ponseti duỗi thẳng kém hơn trẻ khỏe.
• Khi bàn chân xoay vào trong, lực từ mặt đất dồn ra phía sau gối. Một nghiên cứu ghi nhận gối gập thêm khoảng 7° và lực gập gối tăng khoảng 60% ở thì đứng (nghiên cứu trên bàn chân khoèo đã điều trị nói chung, không riêng Ponseti).
• Trẻ tập vật lý trị liệu kiểu Pháp hay bị gối ưỡn ra sau (41% bàn chân), còn trẻ bó bột Ponseti thì không đi nhón chân.
• Sau mổ giải phóng lớn kiểu cũ, gối hay bị vẹo ngoài, ưỡn nhẹ và yếu cơ đùi trước. Đây là lý do Ponseti được ưu tiên hơn mổ.

Khớp háng – bằng chứng trung bình

• Theo dõi đến 5 tuổi (Karol và cộng sự, 2009): 85% trẻ Ponseti có cẳng-bàn chân xoay vào trong, và 71% chi có háng xoay ra ngoài khi đứng để bù lại.
• Khi cổ chân đẩy yếu, gối và háng phải tạo lực lớn hơn để bù. Các tác giả gọi đây là cơ chế bù trừ.
• Bản thân bàn chân khoèo đã liên quan đến tăng xoay trong ở háng, nên không phải mọi thay đổi ở háng đều do điều trị.

Trong giai đoạn bó bột

Trong giai đoạn mang nẹp Denis Browne

• Độ xoắn xương: nghiên cứu 20 trẻ mang nẹp trung bình 33 tháng, đo bằng siêu âm. Góc xoay của cổ xương đùi và độ xoắn ngoài xương chày vẫn trong giới hạn bình thường; tác giả kết luận nẹp không gây biến đổi bệnh lý (bằng chứng yếu vì nhóm nhỏ).
• Bàn chân lành bị bẹt: ở trẻ khoèo một bên, bàn chân lành cũng phải mang nẹp và bị bẹt rõ trong thời gian này (bằng chứng trung bình).
• Da: khoảng 14% trẻ dùng nẹp Mitchell–Ponseti bị trầy da, chủ yếu ở mu bàn chân.

Gân gót, tái phát và cắt gân gót lại

Giai đoạn muộn: tái phát, điều trị muộn và cắt gân gót nhiều lần

• Xác suất tái phát có thể lên tới 52% ở 6 tuổi và giảm rõ nếu trẻ mang nẹp đúng; khi mang nẹp đúng, chỉ khoảng 12% cần phẫu thuật.
• Trong nghiên cứu của chính Ponseti: trẻ mang nẹp đúng tái phát 7%, trẻ không mang đúng tái phát 78%.
• Trẻ điều trị khi đã biết đi: phân tích gộp 654 bàn chân cho tỷ lệ tái phát 18%.
• Nghiên cứu đa trung tâm 429 bàn chân chỉnh được 87%, nhưng 31% tái phát, chủ yếu do không tuân thủ nẹp. Ở trẻ 1–10 tuổi, khoảng 31% tái phát và phải bó bột lại, mang nẹp lại hoặc chuyển gân.

Tác động lên cổ chân, gối và háng khi tái phát

Gân gót và cắt gân gót nhiều lần

• Ở trẻ tái phát, khoảng 30% đã phải cắt gân gót lần hai. Cả nhóm khoèo lẫn nhóm tái phát đều có bắp chân ngắn hơn, gân gót dài hơn và chức năng đi kém hơn trẻ bình thường; các tác giả cho rằng việc cắt gân không phải nguyên nhân duy nhất.
• Bắp chân bên khoèo nhỏ hơn bên lành ngay từ đầu. Cắt gân gót lần đầu không làm teo cơ nặng thêm trong ngắn hạn.
• Gân gót có khả năng liền lại hoàn toàn sau cắt, kể cả ở trẻ lớn (trung bình 5 tuổi), và sức cơ bắp chân trở về bình thường.
• Trẻ dưới 2 tuổi tái phát thường được cắt gân gót qua da lần nữa. Trẻ lớn hơn thường phải mổ kéo dài gân gót hình chữ Z, tức là một phẫu thuật mở. Thiểu năng gập mu tái phát là lý do phổ biến nhất phải mổ lại sau Ponseti.

Vai trò của nẹp chỉnh hình ở giai đoạn muộn

Loại nẹp nào hiệu quả?

• Chủ động đẩy bàn chân vào tư thế dạng (xoay ra ngoài) và nhấc mũi (gập mu), không chỉ “giữ” tư thế.
• Có điểm tựa phía trên gối, gối gập, để chỉnh được độ xoắn của xương chày. Nẹp chỉ dưới gối không làm được việc này.
• Trẻ chịu mang đủ giờ.

Các loại nẹp có bằng chứng tốt

• Nẹp gối-cổ-bàn chân động (KAFO động) đúc theo chân: 20 trẻ (30 bàn chân) không tái phát trong 4 năm mang nẹp, tuân thủ cao. Điểm đáng chú ý: bàn chân xoay vào trong ở các trẻ này không bị bù trừ bằng xoay ngoài ở gối hay háng, khác với thường gặp sau nẹp thanh ngang.
• Nẹp gối-cổ-bàn chân xoắn động (DTKAFO): 88% trẻ tuân thủ, chỉ 8% tái phát sau 2 năm, tầm cử động cổ chân cải thiện có ý nghĩa, tương đương nẹp thanh ngang.
• Nẹp cẳng chân một bên đúc riêng: chuyển từ nẹp thanh ngang sang nẹp này ở bất kỳ thời điểm nào không làm tăng tỷ lệ phẫu thuật.
• Kết hợp AFO ban ngày và nẹp thanh ngang ban đêm: giữ tầm cử động cổ chân tốt hơn, chức năng tốt hơn và ít tái phát hơn so với chỉ dùng nẹp thanh ngang.
• Nẹp phân tán áp lực lòng bàn chân: với trẻ đã biết đi bị tái phát, các tác giả cho rằng loại nẹp này có thể cải thiện chức năng bàn chân, cổ chân (mới là giả thuyết).

Ý nghĩa thực hành

• Ở giai đoạn muộn, nẹp phải được thiết kế và đúc riêng cho từng trẻ, dựa trên mức biến dạng còn lại (thiểu năng gập mu, khép, vẹo trong, xoắn xương chày).
• Nẹp cần giữ cổ chân ở tư thế gập mu thật sự, không để gót tuột lên, vì đây là điểm then chốt chống tái phát thiểu năng gập mu và tránh cắt gân gót lại.
• Khi có xoắn xương chày hoặc xoay háng bù trừ, nên cân nhắc nẹp có phần trên gối thay vì chỉ AFO dưới gối.

Những điều chưa có bằng chứng

• Chưa có tổng quan hệ thống, thử nghiệm ngẫu nhiên hay nghiên cứu theo dõi lớn nào về tổn thương gối, háng do bột hoặc nẹp.
• Chưa có nghiên cứu theo dõi đến tuổi trưởng thành để xem gối, háng có thoái hóa sớm hay không.
• Chưa có nghiên cứu đo trực tiếp “độ nhấc mũi thực tế trong nẹp” so với tỷ lệ phải cắt gân gót lại; các nghiên cứu hiện chỉ đo việc phụ huynh có cho trẻ mang nẹp đủ giờ hay không.
• Chưa có nghiên cứu đo góc gối, góc chân chữ X ở trẻ mang nẹp xoay ngoài 70° so với 60°.

Lời khuyên thực hành cho phụ huynh

Khi trẻ đang bó bột

• Kiểm tra ngón chân hằng ngày: hồng, ấm, cử động được. Ngón tím, lạnh, sưng nhiều hoặc thụt vào trong bột → báo bác sĩ ngay.
• Xem vùng sau gối và mép bột có làm đỏ da không.
• Bột lỏng, tuột, nứt, mềm, ướt hoặc có mùi hôi → đi khám, không tự chờ đến lịch hẹn.

Khi trẻ mang nẹp

• Mang gần như cả ngày (23 giờ) trong 3 tháng đầu, sau đó mang khi ngủ đêm và ngủ trưa.
• Ấn gót xuống sát đế giày trước khi cài dây; cài dây giữa (ngang cổ chân) trước tiên.
• Sau khi tháo nẹp, xem gót có in vết chạm đế không. Gót không chạm đế hoặc chân hay tuột ra là dấu hiệu tái phát sớm.
• Thanh ngang phải dài bằng khoảng cách hai vai của trẻ; trẻ lớn lên thì đổi cỡ.
• Vết đỏ trên da không tan sau khoảng 1 giờ tháo nẹp → báo cơ sở chỉnh hình. Cho trẻ đạp hai chân cùng lúc khi đeo nẹp để trẻ quen.

Thuật ngữ